Votre clinique dentaire à Lachute
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Demande de rendez-vous nouveaux patients

    Formulaire à compléter
    (en complétant ce formulaire vous serez ajoutez sur notre liste d’attente, nous vous contacterons aussitôt que possible)

    Renseignements généraux







    Statue

    Historique et détails sur la demande

    Dernière visite chez un dentiste 

    Raison de la demande de rendez-vous  


    Traitements que vous souhaitez discuter avec un dentiste  


    Est-ce qu’un membre de votre famille est déjà patient chez nous?

    Si oui, quel est son nom ?

    De quelle façon avez-vous entendu parler de nous?


    Avec quel dentiste vous désirez être traité?

    Vos disponibilités