Demande de rendez-vous nouveaux patients

Dernière visite chez un dentiste 

0-6 mois6-12 mois12-24 moisPlus de 3 ans

Raison de la demande de rendez-vous  

Examen complet et nettoyageJ’ai besoin de plusieurs traitements, j’aimerais un examen complet pour en discuter.

Traitements que vous souhaitez discuter avec un dentiste  

ImplantApnée du sommeil et ronflementOrthodontieParodontieProthèse dentaireDents de sagesseExtractions dentairesEsthétique de mon sourireRien en particulier

Est-ce qu’un membre de votre famille est déjà patient chez nous?

OuiNon

De quelle façon avez-vous entendu parler de nous?

Un de nos patientsFacebookSite internetEn passant devant la bâtisse

Avec quel dentiste vous désirez être traité?

Dre Véronique CôtéDre Yamila Carré MorinDre Marjolaine DelongchampLe premier disponible/ Aucune importance